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４杉並第１４７１１号 令和４年６月１０日 就労系障害福祉サービス事業所 御中 杉並区保健福祉…

サービス提供内容（ウィークリープラン） 在宅でのサービス利用による支援効果 作業活動、訓練等の内容17 18 19 時間 12 13 区確認欄【提出先…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 身体介護 訪問看護、訪問入浴等 家事援助 重度訪問介護 通院介助 行動援護 介護保険 通所 ○○生活園 送…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護（身有・身無）移動支援（重度・軽度） 月 ～ － 身体介護・通院等介助・乗降介助・…

フリガナ 年齢 ～ モニタリング頻度 量 (頻 度・時 支給期間 提供機関 担当者 内容 頻度 援助者 　　　　　年　月　日 ～ 　　　　　年　…

共同生活住居家賃額証明書 年 月 日 (宛先) 杉並区長 事業者名 代表者名 …

令和 年 月分 様 ◎サービス等の利用状況 ◎本人・家族からの情報 ◎計画変更の必要性など　 [ 有 ・ 無 ] 住所： 主たる障害： サービス等利…

～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLやこだわり等、本人の様子が分かる情報 氏名…

杉並区が考えるモニタリング １、モニタリングの効果が本人の利益につながること。 ２、モニタリングは評価することである。(動くことではない） ３、モニタリン…

年　　　月　　　日 証明者 所 在 地 事業所名 代表者名 電話番号 氏　　名 生年月日 住　　所 勤務形態 平　日 土曜日 不規則 勤　…