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〈杉並区移動書式Ｄ〉 令和 年 月分 【通学・その他／グループ支援型】移動支援サービス実績記録簿 受給者 氏　 名 支給 時間 ： ： ： ： …

＜杉並区移動書式 C＞ 登録ガイドヘルパー名簿 （令和 年 月 日現在） № 氏 名 ガイドヘルパーの資格要件 介護福…

〈杉並区移動書式Ｂ〉 杉並区障害者施策課長　宛 （届出者） ㊞ ※この届出書は、契約締結後概ね10日以内に区へ提出すること（変更があった場合も同様）。 …

＜杉並区移動書式Ａ＞ サービス事業所指定確認票 下記により、障害福祉サービスを行う者（法人）としての指定を、現に都道府県知事から 受けていること…

杉並区の移動支援事業 ポケットbook 杉並区保健福祉部障害者施策課 Vol.1 令和5年3月31日作成 ポケットbookとは • このポケットbo…

杉並区 すぎなみく 障害者 しょうがいしゃ 団体 だんたい 連合会 れんごうかい 〒166-0003 杉並区 すぎなみく 高円寺 こうえ…

氏 し 名 めい TEL FAX 住 じゅう 所 し ょ 血液型 けつえきが た アレルギー くすり お お じ し ん さい がい …

第２号様式（第 6条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付承諾書（特例給付用） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住…

第１号様式（第６条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付申請書（特例給付用） 年 月 日 杉並区長 宛 家具転倒防止器具の取り付けについて申…

第２号様式（第 6条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付承諾書（障害者用） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 …

第１号様式（第６条関係） 杉並区家具転倒防止器具取付申請書（障害者用） 年 月 日 杉並区長 宛 家具転倒防止器具の取り付けについて申請…

☎□□□□－□□□□ ☎□□□□－□□□□ 電　話 生年月日 　　　　　○○年×月△△日生 〒◇◇◇-◇◇◇◇ 　杉並区○○１-27-9 ××××-…

表面 裏面① 折 るきりとり線 き り と り 線 ②折る ④折る ③折る き り と り 線氏名… (続柄) 氏名… (続…

氏名 運転者 氏名 20歳未満の障害者の場合は、主たる生計の維 持者をご記入ください。その他は記入不要。 ※「主たる生計維持者」とは父母のうち恒常 的に…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

第１号様式（第８条関係） 同 意 書 杉 並 区 長 宛 年 月 日 申請者 住所：杉並区 …

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当（区） 裏 ６.　福祉タクシー券の交付 11．寝具洗濯・乾燥サービス 裏 ２.　障害手当（児童育成…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

第１号様式（第５条関係） 重 度 身 体 障 害 者 等 救 急 通 報 シ ス テ ム 利 …

第２号様式（第５条関係） 同 意 書 杉 並 区 長 あ て 年 月 日 申請者 住所：杉並区 …

2022.5現在 杉並区障害者 24時間安心サポート事業は 障害者の介護者の急病や緊急事態によって急に介護が出来なくなった時に …

　支給額については、下の銀行等口座にお振込みください。 ※各種手当・電話料助成を申請する場合 金融 機関 0 障害名 　　くも膜下出血による下肢機能障…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

都道府県知事 指定都市市長 中核市市 長 こ 支 障 第 89 号 障発 0329 第 35 号 令和６年３月 29 日 各…

＜杉並区 児童保護者向け＞ 令和６年１月作成 児童補装具費の申請について ◎補装具費の申請をされる方へ （身体障害者手帳・難病に基づき作成す…

９.寝具乾燥サービス 体の状態 1.寝たきり　　2.その他具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 実施コース 1.乾燥コース　　2.…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

８.訪問入浴サービス 介護保険 　　　　スギナミ　イチロウ 障 害 ・ 疾 病 障害名 　　脳出血による下肢機能障害（１級）・上肢機能障害（１…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

第１号様式（第４条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉並区長 宛 利用者 住所 …

第２号様式（第４条関係） 氏　　　名 住　　　所 電話番号 入浴許可年月日 主治医名 病院・医院名 所　在　地 電話番号 氏　　　名 続　柄 住…

氏　　　名 生年月日 　 年 月 日 歳 電話番号 入浴の可否 可 否 　＊　入浴する際の注意事項があればご記入ください。 血　　　圧 感　染　症 …

第１号様式（第３条関係） おむつ使用状況証明書 杉並区長 宛 （障害者） 住 所 杉並区 …

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　障害手当（児…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

杉並区長　　宛 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 置配の場所など要望がある場合記入してください。日にち、時間など…

令和６年度版 障害者おむつ一覧 （令和6年4月～令和7年3月配送分対応） （認定番号をご記入いただくと、ご連絡の際便利です。） 電話：0120－8910…

【アクセス】 荻窪駅西口改札より徒歩１分 相談・紹介・取次サービス窓口 【電話】 ０３ー５３４７ー３１５４ 【 FA X】 ０３ー５３９７ー１７５５ 【…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　障害手当（児…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　障害手当（児…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

通 院 　・ 　通園通学 　・　通 勤 前住所 （2年以内の転入の場合） 身体障害者 手帳 申請事由 　1.新　　規　　　　2.転入　　　3.施設等の…

第４号様式（第８条関係） …

自動車燃料費助成申請書 令和○○年××月△△日 杉 並 区 長 宛 …

杉並区移動支援サービス契約事業所一覧 （R6.4.1現在） ※各事業所の主な利用対象障害は、下記の○印を参考にしてください。 № 事業所名 事業所所在地 事業…

令和３年４月１日現在 杉並区 障害者施策課 杉並区では、杉並区障害者等移動支援事業実施要綱に基づいて、屋外での移動に困 難がある障…

令和５年２月発行 屋外での移動が著しく困難な障害のある方に対して、余暇活動のための外出や、通 学などの際に付き添い、支援をする介助者（ガイド…

（申請・届出時用（マイナンバー用）） 同 意 書 私は、杉並区の心身障害者医療費助成制度における医療証交付申請又は届出を行うに当たり、次の こ…

年齢 歳 番 号 ０ ８ １ ５ ６ (注)1 2 3 4 資格期間 開始： ～ 喪失： 件数 受付 点検 台帳 入力 記入例 課 ・ 非 …

年齢 歳 番 号 (注)1 2 3 4 資格期間 開始： ～ 喪失： 件数 受付 点検 台帳 入力 第５号様式（第８条関係） 身　心身障害者…

（申請・届出時用（マイナンバー用）） 同 意 書 私は、東京都の心身障害者医療費助成制度における受給者証交付申請又は届出を行うに当たり、次 の…

第5号様式（第10条関係） 8 0 1 3 × 1 5 × 9 0 0 0 0 0 0 ７　後期高齢 0 0 1 3 8 1 5 6 信用金庫 信…

第5号様式（第10条関係） 8 0 1 3 9 ７　後期高齢 ﾌﾘｶﾞﾅ 信用金庫 信用組合 協同組合 　 年　　 月　　 日 …

第１号様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住所 杉並区 氏名 電話 …

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

スギナミ　イチロウ 　「保護者又は扶養義務者」 20歳未満の難病患者の場合は、主たる生計の 維持者を記入。その他は記入不要。 ※「主たる生計維持者」とは…

別表Ⅱ 難病患者福祉手当対象疾病一覧 令和6年4月1日改定 NO 指定難病 NO 指定難病 NO 指定難病 NO 指定難病 NO 指定難病 NO 指定難病 …

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

支店 杉並　一郎 阿佐谷 保護者 又は 扶養義務者 （障害者・難病患者が 20歳未満の場合） 続柄 　杉並　一郎 銀行・農協 信用金庫 信…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

3 保護者 又は 扶養義務者 （障害者・難病患者が 20歳未満の場合） 続柄 　杉並　一郎 銀行・農協 信用金庫 信用組合 有　　・　無 …

マイナンバーを使った情報照会で所得情報が確認できる場合は、税証明などの書類の提 出が不要になります。 （１）マイナンバー確認書類 □マイナンバー…

委 任 状 私は、下記の者を代理人と定め、下記の申請手続を委任します。 記 委任事項：「個人番号の利用に関する…

（障害者施策課共通様式） □ □ 住所 氏名 　　　　年　　月　　日 申請者と同じ 申請者と同じ 都・道・府・県 都・道・府・県 市・区・町…

障害のある人への 　　差別をなくそう しょう べつさ がい ひと さ べつ かい しょう ほう しょう がい しゃ 障害者 差別解消法 …

杉並区高次脳機能障害者 交流サロン「杉ハイ」ご案内 …