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＜杉並区重度障害者等就労支援契約書式Ⅲ＞ 登録ヘルパー名簿 （令和 年 月 日現在） 杉並区重度障害者等就労支援サービスについて、下…

〈杉並区重度障害者等就労支援契約書式Ⅱ〉 杉並区障害者施策課長　あて （届出者） ㊞ ※この届出書は、契約締結後概ね10日以内に区へ提出すること（変更が…

＜杉並区重度障害者等就労支援契約書式Ⅰ＞ サービス事業所指定確認票 障害者総合支援法第 36 条第１項の規定により、重度訪問介護、同行援護または行…

委 任 状 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あ て 所 在 地 …

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅲ〉 区請求額（③-④） 利用者負担額3％　④ 区委託料　③（①-②） 企業負担額　② 総費用額　① 円/単位単…

年 月 日 　暫定支給決定期間に係る評価結果について、下記のとおり報告します。 記 １．報告の対象者 年 月 日 ～ 年 月 日 ２．報告に係る資料 …

利用者名 受給者番号 サービス種別 事業所名 記入年月日 記入者 １．在宅での就労支援の妥当性判断項目（該当する欄に☑をつけてください） できる　　　…

４杉並第１４７１１号 令和４年６月１０日 就労系障害福祉サービス事業所 御中 杉並区保健福祉…

サービス提供内容（ウィークリープラン） 在宅でのサービス利用による支援効果 作業活動、訓練等の内容17 18 19 時間 12 13 区確認欄【提出先…

～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLやこだわり等、本人の様子が分かる情報 氏名…