代 表 者 承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 1 住 所 …
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杉並区長 宛 住所 氏名 ㊞ 1 2 3 4 工事場所(居住表示) 杉並区 番 号丁目 その他関係法令に適合し、自己の責任において、安全に施工す…
安全性チェックリスト □ コンクリートブロック塀の場合 チェック項目 基 準 チェック 備考 1 塀 の 高 さ 地盤から 2.2m以下で…
第6号様式(第12条関係) 杉並区長 宛 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 番 年 月 日 助成決定者 住所 電話 ブ ロ ッ ク …
第4号様式(第 11条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 助成決定者 住 所 …
第2号様式(第9条関係) 杉並区長 宛 申請者 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 番 ※ 【区記載欄】 予定事業費のうち、 撤去費…
第1号様式(第8条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 ブ ロ ッ ク 塀 等 安 全 対 策 支 援 事 前 相 談 票…
請求書 兼 口座振替依頼書 請求金額 ただし、杉並区中小企業資金融資の貸付金に対する 年 月分から 月分の利子 補給…
杉並区中小企業資金融資利子補給停止届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 …
金融機関名・支店名変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 (新金融機…
改 印 届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 代表者名 …
住所変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 代表者名 …
杉並区中小企業資金融資状況変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 …
代表者変更届 (杉並区中小企業資金融資用) 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 …
第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 6年 3月 1日生 保護者氏名 滞在先住所 滞…
第1号様式(第5条関係) 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 年 月 日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…
区確認欄 ( 年 月 日点検) □申請内容を確認しました。 □( 以下 ・ 別紙 )のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…
日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草1・2・3・4丁目 井草1・2・3・4・5丁目 下井草2・3…
問1 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ① 前期…判定期間 3月分から8月分→減算適用期間 10月分から3月分 ② 後期…判定期間 9月分…
介護支援専門員2名、通所介護の利用者55名、通所介護事業者(法人)の数4の居宅介護支援事業所の計算例 A B C D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…
特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 1 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…
紹介率最高法人の事業所が3つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 事業所番号 1 3 事業所名 事業所住所 担当者名・電話番号 年度 …
日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 150 15 16 25 28 24 20 22 …
(別紙1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 情報通信機器等…
令和 年 月 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 事業所番号 1 3 事業所名 年 月 日 年 月 日 事業所住所…
令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南1-15-1 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役 杉並…
第3号様式(第3条関係) 変 更 届 出 書 …
申請を行う保護者の□欄にチェックをしてください。 ※通知カード廃止に伴い、令和2年5月25日以降に転入・転居した場合や、 現在の住所氏名等と記載事項が相違…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【居宅介護支援事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧 ③添付書類(下記一覧表のとおり) …
事業所(施設)の名称1 介護支援専 門員一覧 ○ ○ 提出書類 変更内容 記載事項 (付表) 登記事項 証明書 体制等状 …
(別紙36-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 特定事業所加算(A)に係る届出内容 有 ・ 無 (1) 常勤かつ専従…
(別紙36) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 特定事業所加算(Ⅰ) □ 2 特定事業所加算(Ⅱ) □ 3 特定事業所…
(別紙②:居宅介護支援事業所向け) 介護保険法第79条第2項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
第 28号様式(第3条関係) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
第11号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) 人 備考 管 理 者 フリガナ 1 記入…
(別紙1ー1-2) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1…
(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 な…
年 月サービス提供分 1 主任介護支援専門員の状況 イ(1)・ロ(2)・ハ(2)・ニ(2)関係 【加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・A】 ← 加算Ⅰの場合の…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (2) (3)事業所における…
※ 上記内容確認のため、杉並区教育委員会より児童を預かる方に連絡する場合がありますので、ご了承 ください。 ○○年○○月○○日 杉並区教育委員…