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【 裏面あり 】 第１号の２様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） 区内…

【 裏面あり 】 第１号の２様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　　　　　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人…

介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防小規模多機能型居宅 介護の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要…

□介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 □介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 ※該当する届出にチェック ケアマネジ…

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する（看護）小規模多機能型居宅介護支援事業者が（看護）小規模多機能型居宅 介護支援の提供に当たり、被保険者の状況を把握する…

　 産業商工会館の施設使用料に係る適格請求書（インボイス） 申請書 杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての…

　産業商工会館の施設使用料に係る適格請求書（インボイス） 申請書 杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての注…

業 の 杉並区立産業商工会館使用料 適格請求書（インボイス）交付申請方法 ご申請により産業商工会館ご利用分の「適格請求書（インボイス）」を交付いたします。 …

第４号の２様式（条例第２４条の４関係） 杉並区長　宛 □ □ □ □ 【 国 保 資 格 係 使 用 欄 】 担当者 受　付 …

第４号の２様式（条例第２４条の４関係） 杉並区長　宛 ☑ ☑ □ □ 【 国 保 資 格 係 使 用 欄 】 担当者 受　付 …

委 任 状 令和 年 月 日 【代理人】※窓口に来る方 住所 氏名 …

年 月 日 有 ペースト状 可 一部可 有 無 不可 とろみ剤 とろみ剤普通 可 一部可 不可 有 無 食事状況 水分補給 経口摂取の場…

年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ） ） ） HBｓ抗原陽性の場合検査を実施する 月 日 ） ） 定時の血糖値測定及びインス…

第３号様式（第５条関係） 年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 鼻腔内の喀痰吸引 実施頻度 （ ／ 日 実施回数 （ ／ 日 看…

杉 並 区 学 童 ク ラ ブ に お け る 医 療 的 ケ ア 児 の 受 け 入 れ に 係 る ガ イ ド ラ イ ン …

年 月 日 申出者 記 １　医療的ケア対象者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 ２　終了年月日 年 月 日 ３　終了理由 医療的ケア終了申出…

年 月 日 申請者 記 １　医療的ケア対象者 氏名 生年月日 年 月 日 ２　診断名 ３　医療的ケア（項目に☑をつける） ４　申請する理由 医…

杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての注意事項】 ・申請の際には、以下のいずれかの持参、又はコピーの提出、…

杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての注意事項】 ・申請の際には、以下のいずれかの持参、又はコピーの提出、…

1 2 3 　 　 者 方 郵送申請：過去に施設を使用・支払いした分を郵送で申請する方法 業 の 杉並区地域課集会施設使用料 適格請求書（インボ…

年 月 日 ― ― ― ― 年 月 日 ) 職業能力開発促進法 年 月 日 ～ 年 月 日 月 火 水 木 金 土 日 年 月 日 ～ 年…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者　 ２　申請（請求）金額 ３　確認事項（下記内容をお読みの上、必ずチェックを入れてくださ…

第７号様式（第９条関係） 円 住民年月日 　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日 R５年４月～R６年３月 ２回目以降　　　５，０９０円 …

　　・　　妊娠中の経過（P8～９） 　③ 助成対象の健康診査のすべての「領収書の原本とコピー（両方）」と「明細書のコピー」 　　　　※原本返却が不要の方…

第１号様式（第３条及び第６条関係） 国 民 健 康 保 険 高 額 療 養 費 振込口座変更・支給自動化解除届 年 月 日 …

特別区民税・都民税特別徴収税額の納入について （東京都・山梨県及び関東各県以外の郵便局を利用される場合） 東京都・山梨県及び関東各県以外の郵…

第９号様式（第12条関係） 年 月 日 杉並区立子供園転園申請書 杉並区長 あて 申 請 者 住 所 …

第１号様式（第６条及び第８条関係） 　 杉並区長　宛 管理組合 管理者 所有者 町会・自治会 区内中小企業者（法人） 区内中小企業者（個人事業主） 商店…

第１６号様式(別表第２（第６条関係）関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 消費電力 切替前 切替後…

第２号様式（第７条関係） 令和 年 月 日 杉並区長　宛 １ 申請者および機器 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒 - ① 杉並区 　②…

第１７号様式（別表第２関係（第６条関係）） 年 月 日 杉並区長　宛 １ 申請者及び設置する機器の場所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ…

第１号様式（第６条及び第８条関係） 　 杉並区長　宛 管理組合 管理者 所有者 町会・自治会 区内中小企業者（法人） 区内中小企業者（個人事業主） 商店…

第１６号様式(別表第２関係） ■導入要件を満たしているかご確認の上、申請する工事内容についてご記入下さい。 ■ 8 7 6 切替後 4 3 ハ…

児童手当・特例給付 受付日 杉 並 区 長　　宛 区民係 第 号 変　更　前 変　更　後 ふりがな ア.厚生年金　　　　イ.私立学校教職員共済 …

児童手当・特例給付 受付日 杉 並 区 長　　宛 区民係 第 号 変　更　前 変　更　後 ふりがな ア.厚生年金　　　　イ.私立学校教職員共済 …

受 付 付 定 送 付 　　年　　月　　日 受 付 入 力 交 付 反 映 備考 本人確認 免許証　保険証　個カ　その他（　　　…

受 付 付 定 送 付 　　年　　月　　日 受 付 入 力 交 付 反 映 備考 有　　無　 建物等の名称 　□　所有者　　…

裏面あり 河川区域一時使用届 令和 年 月 日 杉並区都市整備部土木管理課長 宛 [届出人] 住 所 …

河川区域一時使用のご案内 １ 河川区域一時使用について 河川沿いの通路（河川管理通路）での撮影やウォーキングイベントなどでお 使いになる場合…

（３部提出） 令和　　年　　月　　日　 住所 氏名 電話 氏名 電話（携帯等） 1 場　所 杉並区　　　　　　　　　　丁目　　　番　　　号先 2…

1 申請者は施主又は施工会社の代表者 2 申請書は両面印刷になっています。裏面も印刷してください。 3 添付書類を含めて３組提出してください。 4 添付書…

令和　　年　　月　　日　 住所 氏名 電話 氏名 電話（携帯等） 1 場　所 杉並区　　　　　　　　　　丁目　　　番　　　号先 2 目　的 □引越…

自転車・歩行者専用道路等の一時使用・通行のご案内 １ 自転車・歩行者専用道路での一時使用・通行について 自転車・歩行者専用道路では自動車・自動…

1 申請者は施主又は施工会社の代表者 2 届出書は両面印刷になっています。裏面も印刷してください。 3 添付書類を含めて３組提出してください。 4 添付書…

裏面あり 駅前広場・道路一時使用届 令和 年 月 日 杉並区都市整備部土木管理課長 宛 [届出人] 住 所 …

駅前広場・道路一時使用のご案内 １ 駅前広場の一時使用について 駅前広場は、杉並区の共催・協賛・後援を受けた催しなど、公共・公益の目 的で一…

入所月中の産前産後休暇取得に関する同意書 申込児童の育児休業中で弟妹の産前産後休暇（以下、産休とする）が入所月にかかる場合は、妊娠・出産要件 として…