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様式第３号（第７条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

第5号様式（第6条関係） 印 令和 　　　年　　　月　　　日 杉並区長　宛 〒 接種を受けた方の住所 　杉並区 接種を受けた方の氏名 　　　年　　　　…

第5号様式（第6条関係） 印 令和 　４年　１２月　１５日 杉並区長　宛 〒 １６７－００５１ 接種を受けた方の住所 　杉並区 接種を受けた方の氏名 …

令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…

第１号様式（第３条関係） 円 日 給与等が生じた日数の計 （○、△、＝　の計） 給与等支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給…

第２号様式（第３条関係） 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　27 　2…

第４号様式（第３条関係） 委 任 状 年 月 日 委任者 （世帯主） 住所 杉並区 …

被保険者氏名 （第２面） 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 年 月 日…

附則様式（附則第４項関係） （第１面） 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）…

第５号様式（第３条関係） 代 理 人 届 年 月 日 杉並区長 宛 （代 理 人） 住 所 …

第３号様式（第３条関係） 誓約書兼同意書 年 月 日 杉並区長 宛 私（被保険者） …

第３号様式（第３条関係） 誓約書兼同意書 令和４年１２月２日 杉並区長 宛 私（被保険者） 国保 二郎 …

第２号様式（第３条関係） 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　27 　2…

第１号様式（第３条関係） 4 0 1 6 0 0 円 日 　　16　　17　　18　　19　　20　　21　　22　　23　　24　　25　　26　　27…

被保険者氏名 国保 二郎 （第２面） 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 令和４年 ３月…

附則様式（附則第４項関係） （第１面） 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）…

下記のとおり申請します。　　 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

下記のとおり申請します。　　 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…