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「生計困難者に対する利用者負担額軽減事業」のご案内 （PDF 235.5KB） pdf
＜介護保険サービスをご利用の方へ＞ １ 「生計困難者に対する利用者負担額軽減事業」のご案内 この制度は、低所得で特に生計が困難な世帯の方…
介護保険「住宅改修が必要な理由書」項目（担当ケアマネジャー確認欄）追加に関するQ&A （PDF 16 pdf
1 平成３０年３月１５日更新 介護保険「住宅改修が必要な理由書」項目（担当ケアマネジャー確認欄）追加に関するＱ＆Ａ １ なぜ項目が追加となった…
特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 （PDF 113.3KB） pdf
特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 １ 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…
日常生活圏域一覧 （PDF 49.8KB） pdf
日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草１・２・３・４丁目 井草1・２・３・４・5丁目 下井草２・３…
特定事業所集中減算に係るQ＆A （PDF 176.2KB） pdf
問１ 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ① 前期…判定期間 ３月分から８月分→減算適用期間 １０月分から３月分 ② 後期…判定期間 ９月分…
（様式）居宅介護支援事業所の計算例 （PDF 204.2KB） pdf
介護支援専門員２名、通所介護の利用者５５名、通所介護事業者（法人）の数4の居宅介護支援事業所の計算例 Ａ Ｂ Ｃ D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…
（様式）設備等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
（様式）訪問サービスの委託先 （PDF 60.7KB） pdf
第22号様式（第3条・第5条関係） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話…
（様式）誓約書（別紙） （PDF 135.2KB） pdf
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
（様式）随時訪問サービスの委託先 （PDF 59.1KB） pdf
第23号様式（第5条関係） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番…
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
（様式）誓約書（別紙） （PDF 135.2KB） pdf
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
（様式）管理者経歴書 （PDF 77.8KB） pdf
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
（様式）誓約書（別紙：地域密着型サービス事業者向け） （PDF 135.0KB） pdf
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
（様式）誓約書（別紙：地域密着型介護予防サービス事業者向け） （PDF 135.4KB） pdf
（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
（様式）誓約書（別紙 地域密着型サービス事業所向け） （PDF 135.2KB） pdf
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
（様式）誓約書（別紙 地域密着型介護予防サービス事業者向け） （PDF 135.2KB） pdf
（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
（様式）計画作成担当者経歴書 （PDF 84.0KB） pdf
計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 …
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
（様式）誓約書（別紙 居宅介護支援事業所向け） （PDF 129.3KB） pdf
（別紙②：居宅介護支援事業所向け） 介護保険法第７９条第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…
（様式）介護支援専門員一覧 （PDF 34.5KB） pdf
第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
（様式）介護支援専門員一覧 （PDF 34.5KB） pdf
第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
（様式）記載事項（付表） （PDF 106.8KB） pdf
付表１ （郵便番号 － ） （郵便番号 － ） 人 ㎡ ㎡ ｍ ｍ 備考 ２ 管理者の兼務については、添付書類にて確認可…
（様式）備品等一覧表 （PDF 85.9KB） pdf
第４号様式（第３条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
（様式）誓約書 別紙 （PDF 161.2KB） pdf
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
（様式）平面図 （PDF 49.5KB） pdf
第20号様式（第３条、第５条関係） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図…
（様式）平面図 （PDF 48.2KB） pdf
（参考様式２） 事業所の平面図等 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって…
（様式）誓約書（別紙 介護予防支援事業者向け） （PDF 131.2KB） pdf
（別紙④：介護予防支援事業者向け） 介護保険法第１１５条の２２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従…
（様式）平面図 （PDF 49.7KB） pdf
（参考様式３） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…
（様式）訪問事業責任者経歴書 （PDF 72.7KB） pdf
年 月 日 （郵便番号 － ） 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …
（様式）サービス提供責任者経歴書 （PDF 70.5KB） pdf
年 月 日 （郵便番号 － ） 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …
（記入例）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書 （PDF 1 pdf
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介…
（様式）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書 （PDF 94 pdf
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介…
（様式）住宅改修完了確認書 （PDF 77.8KB） pdf
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住 宅 改 修 完 了 確 認 書 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険…
（様式）住宅改修 改修前写真添付用紙 （PDF 76.1KB） pdf
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住宅改修 改修前写真添付用紙 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険者氏名…
（記入例）生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 （PDF 213.9KB） pdf
生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ カイゴ タロウ 保険者番号 １３１１５１ 被保険者氏名 介護 太郎 被保険者番…
（記入例）医師に対する照会（依頼）内容 （PDF 107.0KB） pdf
医師に対する照会（依頼）内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…
（様式）医師に対する照会（依頼）内容 （PDF 87.0KB） pdf
医師に対する照会（依頼）内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…
【表1】福祉用具貸与費 算定の可否の判断基準表 （PDF 144.4KB） pdf
【表１】 福祉用具貸与費 算定の可否の判断基準表 対象外種目 厚生労働大臣が定める者のイ 厚生労働大臣が定める者のイに該当する 基本調査の…
【表2】利用者の状態像 （PDF 74.7KB） pdf
【表２】利用者の状態像 ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻 繁に福祉用具は必要な状態に該当する者（例 パーキ…
（様式）居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書 別紙 （PDF 100.6KB） pdf
紹介率最高法人の事業所が３つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 事業所番号 1 3 事業所名 事業所住所 担当者名・電話番号 年度 …