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介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 年 月 日 杉並区長 あて …

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …

ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画（ケアプラン）作成の目的に…

別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…

区確認欄 （ 年 月 日点検） □申請内容を確認しました。 □（ 以下 ・ 別紙 ）のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…

同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １ …

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 情報通信機器等…

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 杉並区長 宛 次のとお…

第１号様式（第７条関係） 生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 保険者番号 １３１１５１ 被保険者氏名 …

記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤…

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…

記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） …

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和） 年 月分 ～ （平成 ・ 令和） 年 …

過誤申立（取下げ）及び再請求について R3.4.1 過誤処理とは、介護給付費明細書の確定後その内容に誤りが判明した場合、事業所が保険者へ過誤…

記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話番号 担当者名 ※…

記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） ２ 年 ４ 月分 …

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和） 年 月分 ～ （平成 ・ 令和） 年 月分 被保険者番号 …