（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…
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2021年5月18日
（様式）機能訓練指導員 はり師・きゅう師実務経験証明書 （PDF 71.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（参考様式） 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表 （PDF 847.3KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…
2021年5月18日
（様式）誓約書 （PDF 96.9KB） pdf
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第 27号様式（第３条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表 （PDF 741.8KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表 （PDF 735.3KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表 （PDF 746.6KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表 （PDF 99.0KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表 （PDF 756.0KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…
2021年5月19日
（様式）変更届出書 （PDF 80.4KB） pdf
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第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 …
2021年5月19日
（様式）居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書 （PDF 175.6KB） pdf
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令和 年 月 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 事業所番号 1 3 事業所名 年 月 日 年 月 日 事業所住所…
2021年5月19日
（記入例）居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書 （PDF 228.0KB） pdf
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令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南１－１５－１ 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役 杉並…
2021年7月5日
（様式）介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票 （PDF 104.2KB） pdf
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介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 年 月 日 杉並区長 あて …
2021年7月5日
（様式）入所記入例 （PDF 128.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …
2021年7月5日
（様式）退所記入例 （PDF 121.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …
2021年7月8日
ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について （PDF 197.0KB） pdf
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ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画（ケアプラン）作成の目的に…
2021年7月8日
事前請求と受取りの流れ （PDF 176.0KB） pdf
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別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…
2021年8月10日
（様式）訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 （PDF 153.0KB） pdf
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区確認欄 （ 年 月 日点検） □申請内容を確認しました。 □（ 以下 ・ 別紙 ）のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…
2022年3月25日
（様式）（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） （PDF 57.1KB） pdf
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（別紙１） □ １ １級地 □ ６ ２級地 □ ７ ３級地 □ ２ ４級地 □ ３ ５級地 □ ４ ６級地 □ ９ ７級地 □ ５ その他 情報通信機器等…
2022年5月10日
（様式）ケアプラン作成のための認定資料請求書 （PDF 168.7KB） pdf
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【被保険者同意欄】 私は、上記の １ 認定調査票（概況調査・特記事項）、２ 主治医意見書、３ 認定審査会資料（基本調査 項目）のうち、○印を付したものにつ…