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第９号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX 番号 （郵便番号 － ） 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 …

第11号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ) 人 備考 管 理 者 フリガナ １　記入…

付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） ㎡ 人 添付書類 別…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業　訪問型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） - ） - ） （訪…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

第５号様式（第９条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所の名称 （変…

10 サービス費の請求に関する事項 ○ ※4 サービス提供 責任者経歴書 ※6 加算の新規取得や変更に伴い、別 途添付資料が必要な場合がありますの …

（別紙１－２） ■ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ 46 …

第１８-１１号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (…

第１2号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ) 人 備考 １　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか…

第２号様式 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における常勤…

第８号様式 年 月 日 杉並区長　宛 申請者 次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 法人番号 年 月 日 事業所の名称 （変更…

第１０号様式（第３条関係） 法人番号 フリガナ 名　称 － 都　道 市　区 府　県 町　村 電話番号 （内線） FAX番号 Email 事業…

第７号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） 戸 人 人 人 人 人 人 人 　 備考 常勤換算後の…

（別紙47） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 看取り介護加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ □ ④…

第６号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 建物の構造…

第５号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サービス…

第４号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 　 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サ…

新　第３号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） － ㎡ 人 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ …

第２号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） か所 － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 ○…

第１８-１号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2)…

第３号様式 年 月 日 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所（施設）の名称 （変更前） 事業所（施設…

第１号様式（第３条関係） 法人番号 フリガナ 名　称 （郵便番号 － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX番号 フリガナ …

第１８号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) …

（別紙１－４） 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ １　なし □ １　なし □ ２　あり □ ２　あり 特別地域加算 □ １…

（別紙１－３－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者…

（別紙１－３） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者虐待…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1247 令和６年４月４日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書D（勤続１０年以上の介護福祉士の割合） 参考計算書（D）勤続１０年以上の介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …

参考計算書Ａ（介護福祉士の割合） 参考計算書（Ａ）介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （…

【被保険者同意欄】 　私は、上記の　１　認定調査票（概況調査・特記事項）、２　主治医意見書、３　認定審査会資料（基本調査 項目）のうち、○印を付したものにつ…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 年 月…

（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

様式第３号（第７条関係） ▲▲年●●月■■日 杉 並 区 長 あて …

様式第３号（第７条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

令和 年 月 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 　事業所番号 1 3 　事業所名 年 月 日 年 月 日 　事業所住所…

令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南１－１５－１ 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役　杉並…

第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 …

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式） 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

年 月 日 杉並区長 法人名 所在地 代表者職・氏名 誓 約 書 介護保険法に基…

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 年 月 日 杉並区長 あて …

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …

ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画（ケアプラン）作成の目的に…

別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…

区確認欄 （ 年 月 日点検） □申請内容を確認しました。 □（ 以下 ・ 別紙 ）のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 情報通信機器等…

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書F（勤続年数） 参考計算書（F）勤続3年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書E（有資格者の割合） 参考計算書（E）有資格者の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （ァ）…

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

夜勤職員配置加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） 施設名 （前年度平均利用者数 人（ ユ…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

令和　　年　　月　　日 1 2 3 4 1 　　回数（月） 担当医師名 療養指導について 精神科を担当する医師による定期的な療養指導の回数 精神…

日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草１・２・３・４丁目 井草1・２・３・４・5丁目 下井草２・３…

問１ 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ①　前期…判定期間　３月分から８月分→減算適用期間　１０月分から３月分 ②　後期…判定期間　９月分…

　　介護支援専門員２名、通所介護の利用者５５名、通所介護事業者（法人）の数4の居宅介護支援事業所の計算例 Ａ Ｂ Ｃ D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…

特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 １ 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…

紹介率最高法人の事業所が３つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 　事業所番号 1 3 　事業所名 　事業所住所 　担当者名・電話番号 年度 　…

事業所（施設）の名称1 介護支援専 門員一覧 ○ ○ 　　　　　　　　提出書類 変更内容 記載事項 （付表） 登記事項 証明書 体制等状 …

（別紙②：居宅介護支援事業所向け） 介護保険法第７９条第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

（参考様式３） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １　必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…

年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …

年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …

（別紙④：介護予防支援事業者向け） 介護保険法第１１５条の２２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

付表１ 　 　 （郵便番号　 － ） （郵便番号　 － ） 人 ㎡ ㎡ ｍ ｍ 備考 　 ２　管理者の兼務については、添付書類にて確認可…

（参考様式２） 事業所の平面図等 事業所又は施設の名称 備考 １　必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって…

第４号様式（第３条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 …

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…