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（別紙１－４－２） 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ １　なし □ １　なし □ ２　あり □ ２　あり 　 　 　 　 …

第１号様式（第５条関係） 申請年月日　　　　年　　月　　日 杉並区長　宛 フ リ ガ ナ 申請者（利用者）氏名 電話　 　　　（　 …

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

戸籍に関する証明書等の交付請求書杉 並 区 長 宛 No. 年　　　月　　　日 請求者 （窓口に来た方） 住　所 電話番号 （　　　　　） 見てあ…

東京都杉並区荻窪１ー６１ー５ 杉並 波助 スギナミ ナミスケ ５０ １ １ 令和６ ３ １ ０３ １１１１ ２２２２ 東京 杉並 阿佐谷南１丁目１５…

（別紙２） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件となる介護機器の導入時期 １　利用者の満足度等の変化 　① －１　WHOー５（事前調…

第４号様式（第８条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者及び導入先住所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒 - その他（地番で…

（別紙３） 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ） □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

建築物等 に係る関 係法令誓 約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の…

※お子さんの状況によっては、かかりつけの医師から診療情報や所見を所定の様式で提出していただくことがあります。 児童の状況 記 生年 月日 入日（ 年 …

※お子さんの状況によっては、かかりつけの医師から診療情報や所見を所定の様式で提出していただくことがあります。 児童の状況 記 生年 月日 入日（ 年 …

令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業の承…

令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を受けているご夫婦…

第１号様式（第４条関係） R6.4 申請年月日 年 月 日 杉並区長　宛 氏　名 届 出 者 フリガナ 申請者 との関係 電話番号 ６　寝…

（別紙12） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １　訪問介護 □ ２（介護予防）訪問入浴介護　…

※ 下記を参考に、不在者投票請求（宣誓）書にご記入いただき、ご自分の名簿登録地選挙管理 委員会まで必ず郵便または、直接お持ちください。記入した申請書を FA…

〇 仕事 ・ 学業 ・ 冠婚葬祭 〇 外出 ・ 用事 ・ 旅行 等 〇 病気 ・ 出産 等 〇 交通至難の島等（ ）…