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フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 　所在地：杉並区南阿佐谷南○○－○○　　TEL:０３－３３１２－●●●● 上限額管理事業者及びその…

フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 上限額管理事業者及びその事業所の名称、事業所番号 （提出先） 様 　　 　年　　　月　…

日 曜日 施設名 販売商品 アミーカ 弁当 PukuPuku 天然酵母のパン、焼き菓子（クッキー、フィナンシェ） 阿佐谷福祉工房 キャラメリゼナッツ、チョ…

入力 点検 送信 申立年月日 年 月 日 番号 申立事由コード※（上2桁：様式番号　下2桁：申立理由番号） （　再請求年月 年 　月） 【様式番号】…

　　 　年 　月 　日 杉並区長　宛 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 　下記のとおり当事業者との契約内容（障…

令和 6年 5月 1日 杉並区長　宛 事業者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者及び ◎◎　法人 その事業所 ○○　事業所 …

阿 ⑳子どもの家エラン ⑬バンブーワァオ 阿佐ヶ谷校 ①LITALICOジュニア ②ドルフィンキッズ ㉒杉並区立重症心身 障害児通所施設わかば ⑨…

令和6年10月現在 No. 施設名 所在地 電話番号 医療的ケア児対応 サービス提供日 開所時間 ① LITALICOジュニア 高円寺教室 高円寺南２…

阿 ①くるみの木 ④ネコのトランク ⑫スタジオあいだっく ⑭くじら ⑬カノン ⑦フォスター ⑩まぁぶる高井戸 ③ヤギのサンダル ⑪アンソレイユ…

令和6年10月現在 No. 施設名 所在地 電話番号 主な対象児童 送迎 サービス提供日 開所時間 ① くるみの木 上高井戸３－１１－９ 03-6379-9…

（特別児童扶養手当申請用） 個人番号（マイナンバー）が確認できるもの及び身元確認書類について マイナンバーを使った情報照会で所得情報や戸籍…

フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 上限額管理事業者及びその事業所の名称、事業所番号 （提出先） 様 　　 　年　　　月　…

（様式１） フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 　所在地：杉並区南阿佐谷南○○－○○　　TEL:０３－３３１２－●●●● 上限額管理…

【協議会とは？】 （協議会の設置） • 第八十九条の三 地方公共団体は、単独で又は共同して、障害者等への支援の体制の整備を図 るため、関係機関、関係団体並…

年 月 日 　暫定支給決定期間に係る評価結果について、下記のとおり報告します。 記 １．報告の対象者 年 月 日 ～ 年 月 日 ２．報告に係る資料 …

アセスメント項目 No ０点 特記事項 備考 1 視 力 障 害 視力（６－１） 普通（日常生活に 支障がない） 約１ｍ離れた 視力確認表…

＜目次＞ ～はじめに～ ・・・・・・１ 杉並区の相談窓口 …

復職支援に係る診療情報提供書 作成年月日 年 月 日 氏名 生年月日 住所 診断名 １、 心身の状態（休職の必要性などを記入…

障害福祉サービスに係る情報提供書（労働時間延長支援型） 作成年月日 年 月 日 氏名 生年月日 住所 勤務形態 正社員 ・ 契…

障害福祉サービスに係る情報提供書（復職支援型） 作成年月日 年 月 日 氏 名 生年月日 住 所 休職期間 （現在） …