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マイナンバーを使った情報照会で所得情報が確認できる場合は、税証明などの書類の提 出が不要になります。 （１）マイナンバー確認書類 □マイナンバー…

令和６年度版 障害者おむつ一覧 （令和6年4月～令和7年3月配送分対応） （認定番号をご記入いただくと、ご連絡の際便利です。） 電話：0120－8910…

杉並区長　　宛 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 置配の場所など要望がある場合記入してください。日にち、時間など…

９.寝具乾燥サービス 体の状態 1.寝たきり　　2.その他具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 実施コース 1.乾燥コース　　2.…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

８.訪問入浴サービス 介護保険 　　　　スギナミ　イチロウ 障 害 ・ 疾 病 障害名 　　脳出血による下肢機能障害（１級）・上肢機能障害（１…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

第１号様式（第４条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉並区長 宛 利用者 住所 …

第２号様式（第４条関係） 氏　　　名 住　　　所 電話番号 入浴許可年月日 主治医名 病院・医院名 所　在　地 電話番号 氏　　　名 続　柄 住…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　障害手当（児…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

氏　　　名 生年月日 　 年 月 日 歳 電話番号 入浴の可否 可 否 　＊　入浴する際の注意事項があればご記入ください。 血　　　圧 感　染　症 …

第１号様式（第３条関係） おむつ使用状況証明書 杉並区長 宛 （障害者） 住 所 杉並区 …