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2024年2月1日

個人番号(マイナンバー)が確認できるもの及び身元確認書類について (PDF 106.2KB) pdf

マイナンバーを使った情報照会で所得情報が確認できる場合は、税証明などの書類の提 出が不要になります。 (1)マイナンバー確認書類 □マイナンバー…

2024年3月1日

令和6年度 障害者おむつ一覧(令和6年3月1日現在) (PDF 2.3MB) pdf

令和6年度版 障害者おむつ一覧 (令和6年4月~令和7年3月配送分対応) (認定番号をご記入いただくと、ご連絡の際便利です。) 電話:0120-8910…

2024年4月10日

おむつ配送申出書 (PDF 127.9KB) pdf

杉並区長  宛 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 置配の場所など要望がある場合記入してください。日にち、時間など…

2022年2月26日

(記入例)【寝具洗濯・乾燥】受給資格認定申請書 (PDF 191.6KB) pdf

9.寝具乾燥サービス 体の状態 1.寝たきり  2.その他具体的に(                       ) 実施コース 1.乾燥コース  2.…

2022年2月26日

【寝具洗濯・乾燥】受給資格認定申請書 (PDF 210.3KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …

2022年2月26日

(記入例)【訪問入浴】受給資格認定申請書 (PDF 189.0KB) pdf

8.訪問入浴サービス 介護保険     スギナミ イチロウ 障 害 ・ 疾 病 障害名   脳出血による下肢機能障害(1級)・上肢機能障害(1…

2022年2月26日

【訪問入浴】受給資格認定申請書 (PDF 210.3KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …

2022年2月26日

【訪問入浴】誓約書 (PDF 83.3KB) pdf

第1号様式(第4条関係) 誓 約 書 年 月 日 杉並区長 宛 利用者 住所 …

2022年2月26日

【訪問入浴】障害状況等届 (PDF 88.0KB) pdf

第2号様式(第4条関係) 氏   名 住   所 電話番号 入浴許可年月日 主治医名 病院・医院名 所 在 地 電話番号 氏   名 続 柄 住…

2022年2月26日

(記入例)【おむつ支給】受給資格認定申請書 (PDF 212.0KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. 障害手当(児…

2022年2月26日

【おむつ支給】受給資格認定申請書 (PDF 210.3KB) pdf

※ 裏 裏面あり  別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …

2020年11月24日

【訪問入浴】入浴サービス可否意見書 (PDF 68.4KB) pdf

氏   名 生年月日   年 月 日 歳 電話番号 入浴の可否 可 否  * 入浴する際の注意事項があればご記入ください。 血   圧 感 染 症 …

2021年9月28日

おむつ使用状況証明書 (PDF 118.0KB) pdf

第1号様式(第3条関係) おむつ使用状況証明書 杉並区長 宛 (障害者) 住 所 杉並区 …