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氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護（身有・身無）移動支援（重度・軽度） 月 ～ － 身体介護・通院等介助・乗降介助・…

共同生活住居家賃額証明書 年 月 日 (宛先) 杉並区長 事業者名 代表者名 …

フリガナ 年齢 ～ モニタリング頻度 量 (頻 度・時 支給期間 提供機関 担当者 内容 頻度 援助者 　　　　　年　月　日 ～ 　　　　　年　…

令和 年 月分 様 ◎サービス等の利用状況 ◎本人・家族からの情報 ◎計画変更の必要性など　 [ 有 ・ 無 ] 住所： 主たる障害： サービス等利…

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード 信用金庫 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 ○○○ 銀 行 金融機関コード 信…

介護保険利用者の障害福祉サービス併給に伴う必要書類の作成および調整に係 る区独自報酬についての Q＆A（令和３年４月１日） 問１ ケアプラン等の提出…

＜杉並区移動書式Ｇ＞ 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード …

令和３年４月１日現在 杉並区 障害者施策課 杉並区では、杉並区障害者等移動支援事業実施要綱に基づいて、屋外での移…

＜杉並区移動書式 K＞ グループ支援届出書 ※支援実施前に、障害者施策課管理係へ提出してください。 ※要件や注意点等はガイドラインを参照して…

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 所在地 …

記入例 令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 …

～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLや本人の様子が分かる情報 杉並区 ) …

様式２ 氏名 様 ） ） ウィークリープラン ＜主なサービス表示例＞ 介護保険（訪問サービス） 身体介護 重度訪問介護 医療系（往診・訪看・訪問…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護 移動支援（重度・軽度） 回 時間 時間 時間 1ヶ月の回数 合計時間 余暇・社会…

令和 年 月 日 委 任 状 杉 並 区 長 宛 委 任 者 住 所 …

同行援護（別表） ●外出の目的、回数等について １　回 ２　時間　　　　分 申請者名 杉○　なみこ （1）日常生活の中で必要不可欠な外出 行き先…

同行援護（別表） ●外出の目的、回数等について 申請者名 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　回 　…