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年 月 日 有 ペースト状 可 一部可 有 無 不可 とろみ剤 とろみ剤普通 可 一部可 不可 有 無 食事状況 水分補給 経口摂取の場…

年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ） ） ） HBｓ抗原陽性の場合検査を実施する 月 日 ） ） 定時の血糖値測定及びインス…

第３号様式（第５条関係） 年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 鼻腔内の喀痰吸引 実施頻度 （ ／ 日 実施回数 （ ／ 日 看…

年 月 日 申出者 記 １　医療的ケア対象者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 ２　終了年月日 年 月 日 ３　終了理由 医療的ケア終了申出…

年 月 日 申請者 記 １　医療的ケア対象者 氏名 生年月日 年 月 日 ２　診断名 ３　医療的ケア（項目に☑をつける） ４　申請する理由 医…

杉 並 区 学 童 ク ラ ブ に お け る 医 療 的 ケ ア 児 の 受 け 入 れ に 係 る ガ イ ド ラ イ ン …

） 　　午前　・　午後　　　　　時　　　　分　～　午前　・　午後　　　　　時　　　　分 　　午前　・　午後　　　　　時　　　　分　～　午前　・　午後　　　　…

申請日　　令和 年 月 日 私の就労状況について、下記のとおり申告します。 ） 時 分 ～ 時 年 月 日） 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 …

年 月 日 ～ 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 月 日…

５杉並第 34142号 令和５年 11 月 15 日 学童クラブ入会希望保護者の皆様 杉並区子ども家庭部児童青少年課長 髙倉 智史 …

　次のとおり、学童クラブの入会を申請します。 年 月 日 〒 － 年 月 日 入会を希望する児童 年 月 日 年 月 日 （ ） （ ） 保護…

令和５年 11月 15日発行 杉並区子ども家庭部 児童青少…

フリガナ 　　 特記事項 （その他の理由や状況の詳細を記載) 時 申請者 （保護者） 氏　　名 時 時 金 年 自宅電話 分分～ …

　　午前　・　午後　　　　　時　　　　分　～　午前　・　午後　　　　　時　　　　分 　　午前　・　午後　　　　　時　　　　分　～　午前　・　午後　　　　　時　…

　杉並区長　宛 フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名） 〒 - 児童氏名 保護者氏名 該当する項目に✔を記載してください。 該当する項目に✔を記載し…

フリガナ 申請者氏名 (保護者氏名） 児童氏名 保護者氏名 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 全ての土曜日出勤 全ての土曜日出勤 指定土曜日…

第９号様式（第３条関係） 日 杉並区長　宛 （ （理由を具体的に記入してください） 処理欄(この欄には記入しないでください) 学童クラブ入会承認辞退…

第10号様式（第3条関係） 日 杉並区長　宛 処理欄(この欄には記入しないでください) 記 年 月 日 処理年月日 承 　 認 施設長 係…