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障害福祉サービス事業等の定款表記について 平成 25 年 4 月、現行の「障害者自立支援法（以下「現行法」という。）」が「障害者の日常生活及び…

0 特定相談支援事業・障害児相談支援事業の 申請手続について …

所在地 （区市町村名） 　※「申請者確認欄」の該当欄に「○」を付し、添付書類等に漏れがないよう確認してください。 申請者確認欄 ① ② ④ ⑤ …

　　 　年 　月 　日 杉並区長　宛 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 　下記のとおり当事業者との契約内容（障…

入力 点検 送信 申立年月日 年 月 日 番号 申立事由コード※（上2桁：様式番号　下2桁：申立理由番号） （　再請求年月 年 　月） 【様式番号】…

支 払 金 口 座 振 替 変 更 届 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 信用組合 農 協 …

平成 29年 5月 1日 杉並区長　宛 事業者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者及び ◎◎　法人 その事業所 ○○　事業所 …

介護給付費・訓練等給付費・障害児通所給付費明細書の取り下げ（過誤申し立て） ツイート   ページ番…

障害児通所支援契約内容報告書について ツイート   ページ番号1024714　 更新日 平成3…

～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLや本人の様子が分かる情報 杉並区 ) …

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護 移動支援（重度・軽度） 回 時間 時間 時間 1ヶ月の回数 合計時間 余暇・社会…

様式２ 氏名 様 ） ） ウィークリープラン ＜主なサービス表示例＞ 介護保険（訪問サービス） 身体介護 重度訪問介護 医療系（往診・訪看・訪問…

同行援護（別表） ●外出の目的、回数等について 申請者名 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　回 　…

同行援護（別表） ●外出の目的、回数等について １　回 ２　時間　　　　分 申請者名 杉○　なみこ （1）日常生活の中で必要不可欠な外出 行き先…

＜杉並区移動書式Ａ＞ サービス事業所指定確認票 下記により、障害福祉サービスを行う者（法人）としての指定を、現に都道府県知事から 受けていること…

＜杉並区移動書式 C＞ 登録ガイドヘルパー名簿 （令和 年 月 日現在） № 氏 名 ガイドヘルパーの資格要件 介護福…

＜杉並区移動書式Ⅰ＞ 委 任 状 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 所 在 地 …

＜杉並区移動書式Ｊ＞ 契約書記載事項変更届 杉並区保健福祉部障害者施策課長 宛 令和 年 月 日 （届出者） 所在地 …

令和 年 月 日 委 任 状 杉 並 区 長 宛 委 任 者 住 所 …

　　 　年 　月 　日 杉並区長宛 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 　下記のとおり当事業者との契約内容（障害…

平成 29年 5月 1日 杉並区長宛 事業者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者及び ◎◎　法人 その事業所 ○○　事業所 …

障害福祉サービス契約内容報告書について ツイート   ページ番号1031443　 更新日 令和…

記入例 令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 …

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

〈杉並区移動書式Ｂ〉 杉並区障害者施策課長　宛 （届出者） ㊞ ※この届出書は、契約締結後概ね10日以内に区へ提出すること（変更があった場合も同様）。 …

〈杉並区移動書式Ｆ〉 〒 － 号契約番号　杉障策契第 月年 当月委託料の計　① 円 請求者 杉並区移動支援事業委託（基本契約） 法人所在地 電…

令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 所在地 …

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護（身有・身無）移動支援（重度・軽度） 月 ～ － 身体介護・通院等介助・乗降介助・…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 身体介護 訪問看護、訪問入浴等 家事援助 重度訪問介護 通院介助 行動援護 介護保険 通所 ○○生活園 送…

共同生活住居家賃額証明書 年 月 日 (宛先) 杉並区長 事業者名 代表者名 …

＜杉並区移動書式Ｇ＞ 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード 信用金庫 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 ○○○ 銀 行 金融機関コード 信…

介護保険利用者の障害福祉サービス併給に伴う必要書類の作成および調整に係 る区独自報酬についての Q＆A（令和３年４月１日） 問１ ケアプラン等の提出…

令和 年 月分 様 ◎サービス等の利用状況 ◎本人・家族からの情報 ◎計画変更の必要性など　 [ 有 ・ 無 ] 住所： 主たる障害： サービス等利…

フリガナ 年齢 ～ モニタリング頻度 量 (頻 度・時 支給期間 提供機関 担当者 内容 頻度 援助者 　　　　　年　月　日 ～ 　　　　　年　…

＜杉並区移動書式 K＞ グループ支援届出書 ※支援実施前に、障害者施策課管理係へ提出してください。 ※要件や注意点等はガイドラインを参照して…

令和３年４月１日現在 杉並区 障害者施策課 杉並区では、杉並区障害者等移動支援事業実施要綱に基づいて、屋外での移…

第２号様式（第７条関係） ジェノグラム（家族図）、家族の状況 ＜サービス利用状況＞ ⇒有の場合、その内容（お薬手帳や処方箋の写しを添付し省略可） （ ）…

第２号様式（第７条関係） ジェノグラム（家族図）、家族の状況 □□□□-□□□□ ◇◇◇◇-◇◇◇◇ ＜サービス利用状況＞ ⇒有の場合、その内容（お薬…

令和 年 月 日 杉並区長宛て 実績報告書 住所 事業者名 代表者 肩書・氏名 杉並区緊急時対応計…

第２号様式（第３条関係） （提出先） 杉並区長　宛 フリガナ 生年月日 　明　・　大　・　昭　・　平 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　…

（対象者： 様） 第３号様式（第４条関係） 障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等作成費請求書 …

【記載例】※請求書に記載した請求者と口座名義が異なる場合に必要です。 請求書に添付してください。 令和 年 月 日 …

第２号様式（第３条関係） （提出先） 杉並区長　宛 　　　　　年　　　月　　　日 事業所名 代表者名 所在地及び連絡先 緊急時対応計画提出届 緊…

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住…

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住 …

杉並区内障害者施設での 集団感染症報告等について ２ 季節性インフルエンザや感染性胃腸炎、その他疾患集団発生報告書については、 ①杉並保健所保健予防課※休…