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１.都加算制度について ２.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 ３.年度当初の届出書類 ４.口座振替依頼書／委任状 ５.毎月の請求に必要な書…

１.都加算制度について ２.都加算補助要件 ３.請求の流れ ４.請求提出書類 ５.口座振替依頼書／委任状 ６.施設借上費請求に係る確認票 ※施設借上費…

1 事 務 連 絡 令和５年４月 28 日 障害保健福祉主管部（局） 御中 児童福祉主管部…

令和５年４月改訂版 様式例 令和 年 月 日 杉並区 保健福祉部 障…

〈杉並区代筆・代読支援契約書式Ⅱ〉 杉並区障害者施策課長　あて （届出者） ㊞ ※この届出書は、契約締結後概ね10日以内に区へ提出すること（変更があった…

〈杉並区代筆・代読支援事業請求書式Ⅱ〉 〒 － 号契約番号　杉障策契第 月年 日 請求者 杉並区代筆・代読支援事業委託（基本契約） 法人所在地 電…

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード 信用金庫 …

〈杉並区代筆・代読支援事業請求書式Ⅰ〉 杉並区障害者施策課長　宛 （届出者） ㊞ 下記のとおり本日、 下記契約に係る について、 完了しましたのでお届…

＜杉並区代筆・代読支援契約書式Ⅰ＞ サービス事業所指定確認票 障害者総合支援法第 36条第１項の規定により、同行援護を行う者（法人）としての 指…

委 任 状 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あ て 所 在 地 …

＜杉並区代筆・代読契約書式Ⅲ＞ 登録ガイドヘルパー名簿 （令和 年 月 日現在） 杉並区代筆・代読支援サービスについて、下記の人員を…

1 事故報告の流れについて 報告対象事故は、以下の通りになります。 ※事故報告は、必ず行ってください。 ① 死亡事故（誤嚥によるもの等） ② 入院を要…

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅵ〉 　　　　年　　月分 杉並区就労支援サービス提供実績記録票（行動援護） 支給決定障害者氏名 枚中 枚 合計 計…

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅴ〉 　　　　年　　月分 枚 杉並区就労支援サービス提供実績記録票（同行援護） 回 回 枚中 100% 90% …

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅳ〉 　　　　年　　月分 杉並区就労支援サービス提供実績記録票（重度訪問介護） 回 枚中 枚 回 回 回合計 移動…

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅱ〉 〒 － 号契約番号　杉障策契第 月年 日 請求者 杉並区重度障害者等就労支援特別事業委託（基本契約） 法人…

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅰ〉 杉並区障害者施策課長　宛 （届出者） ㊞ 下記のとおり本日、 下記契約に係る について、 完了しましたのでお…

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 E A銀 行 E 金融機関コード 信用金…

契約書記載事項変更届 杉並区保健福祉部障害者施策課長 宛 令和 年 月 日 （届出者） 所在地 …

＜杉並区重度障害者等就労支援契約書式Ⅲ＞ 登録ヘルパー名簿 （令和 年 月 日現在） 杉並区重度障害者等就労支援サービスについて、下…

〈杉並区重度障害者等就労支援契約書式Ⅱ〉 杉並区障害者施策課長　あて （届出者） ㊞ ※この届出書は、契約締結後概ね10日以内に区へ提出すること（変更が…

＜杉並区重度障害者等就労支援契約書式Ⅰ＞ サービス事業所指定確認票 障害者総合支援法第 36 条第１項の規定により、重度訪問介護、同行援護または行…

委 任 状 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あ て 所 在 地 …

〈杉並区重度障害者等就労支援請求書式Ⅲ〉 区請求額（③-④） 利用者負担額3％　④ 区委託料　③（①-②） 企業負担額　② 総費用額　① 円/単位単…

年 月 日 　暫定支給決定期間に係る評価結果について、下記のとおり報告します。 記 １．報告の対象者 年 月 日 ～ 年 月 日 ２．報告に係る資料 …

利用者名 受給者番号 サービス種別 事業所名 記入年月日 記入者 １．在宅での就労支援の妥当性判断項目（該当する欄に☑をつけてください） できる　　　…

４杉並第１４７１１号 令和４年６月１０日 就労系障害福祉サービス事業所 御中 杉並区保健福祉…

サービス提供内容（ウィークリープラン） 在宅でのサービス利用による支援効果 作業活動、訓練等の内容17 18 19 時間 12 13 区確認欄【提出先…

～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLやこだわり等、本人の様子が分かる情報 氏名…

杉並区長　　宛 〒 　 　 　 　 　 電話番号 〒 電話番号 年 月 日 自署 　 　 　 代理自署 氏　名 住　所 申 請 者 …

様 作成日： 次回見直し日： ご自身が心配していること、希望すること ご家族が心配していること、希望すること ＜緊急時相談＞ ＜緊急時の主な対応＞ ＜緊…

様 作成日： 次回更新予定日： ご自身が心配していること、希望すること ご家族が心配していること、希望すること ＜緊急時相談＞ ＜緊急時の主な対応＞ ＜…

≪記載例≫ 捨印 届出年月日は「空欄のまま」にし てください。 完 了 届 兼 検 査 請 求 書 …

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区経理課長宛 請負人 住所 …

〒 1 6 6 － 8 5 7 0 号 杉並区緊急時対応計画作成等委託（基本契約） 法人代表者 （職・氏名） 代表取締役　杉並太郎 ㊞ 契約番号　50…

〒 － 号 杉並区緊急時対応計画作成等委託料請求書 当月請求額　①＋② 百万 千 円 実績件数 新規の計① 件 上記のとおり請求します。 円 …

（別紙２） 利用者氏名 年　　　　月　　　　日 年　　　　月　　　　日 　　作成者　　　　　　　　　　　　 できていること 配慮・支援・訓練が 必要な…

１.都加算制度について ２.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 ３.年度当初の届出書類 ４.毎月の請求に必要な書類・提出方法 ５.請求書提出…

国保連請求事務（請求誤りの事例） １．例月多発している国保連請求の警告・エラー ２．日中支援加算について ３．福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算につい…

国保連請求事務 １．国保連請求全般について ２．計画相談支援費の請求について ３．モニタリングの請求について 令和４年度障害福祉サービス等に関する事業所…

１.都加算制度について ２-１.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 ２‐２.都加算補助要件「外部研修等の受講」 ３.年度当初の届出書類 ４.…

令和4年度障害福祉サービス等に関する事業所説明会 令和4年度実地指導の報告 障害者施策課指導担当 令和4年度実地指導事業所別件数（令和5年2月現在） 1…

令和4年度障害福祉サービス等に関する事業所説明会 令和4年度事故報告 障害者施策課指導担当 令和4年度事故報告件数（令和5年2月現在）※報告 事業所の重…

障害者虐待防止について 令和４年度障害福祉サービス等に関する事業者説明会 令和５年３月 障害者施策課基幹相談支援係 【 杉並区の障害者虐待の現状 】 …

令和4年度障害福祉サービス等に関する事業所説明会 令和５年度以降の注意事項について 障害者施策課指導担当 身体拘束廃止未実施減算の適用について 令和３年…

地域生活支援拠点等と 緊急時対応計画について 杉並区役所障害者施策課基幹相談支援係 令和４年度障害福祉サービス等に関する事業者説明会 令和５年３月 「…

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 信用組合 農 協…

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 所在地 名称 代表者 下記契約…

契約書記載事項変更届 杉並区保健福祉部障害者施策課長 宛 令和 年 月 日 （届出者） 所在地 …

年　　　月　　　日 証明者 所 在 地 事業所名 代表者名 電話番号 氏　　名 生年月日 住　　所 勤務形態 平　日 土曜日 不規則 勤　…