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（別紙１－４－２） 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ １　なし □ １　なし □ ２　あり □ ２　あり 　 　 　 　 …

第１号様式（第５条関係） 申請年月日　　　　年　　月　　日 杉並区長　宛 フ リ ガ ナ 申請者（利用者）氏名 電話　 　　　（　 …

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

戸籍に関する証明書等の交付請求書杉 並 区 長 宛 No. 年　　　月　　　日 請求者 （窓口に来た方） 住　所 電話番号 （　　　　　） 見てあ…

東京都杉並区荻窪１ー６１ー５ 杉並 波助 スギナミ ナミスケ ５０ １ １ 令和６ ３ １ ０３ １１１１ ２２２２ 東京 杉並 阿佐谷南１丁目１５…

（別紙２） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件となる介護機器の導入時期 １　利用者の満足度等の変化 　① －１　WHOー５（事前調…

第４号様式（第８条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 １　申請者及び導入先住所と種類 〒　　　　－　　　　　― 上記現住所と同じ 〒 - その他（地番で…

（別紙３） 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ） □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

建築物等 に係る関 係法令誓 約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の…

※お子さんの状況によっては、かかりつけの医師から診療情報や所見を所定の様式で提出していただくことがあります。 児童の状況 記 生年 月日 入日（ 年 …

※お子さんの状況によっては、かかりつけの医師から診療情報や所見を所定の様式で提出していただくことがあります。 児童の状況 記 生年 月日 入日（ 年 …

令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業の承…

令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を受けているご夫婦…

第１号様式（第４条関係） R6.4 申請年月日 年 月 日 杉並区長　宛 氏　名 届 出 者 フリガナ 申請者 との関係 電話番号 ６　寝…

（別紙12） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １　訪問介護 □ ２（介護予防）訪問入浴介護　…

※ 下記を参考に、不在者投票請求（宣誓）書にご記入いただき、ご自分の名簿登録地選挙管理 委員会まで必ず郵便または、直接お持ちください。記入した申請書を FA…

〇 仕事 ・ 学業 ・ 冠婚葬祭 〇 外出 ・ 用事 ・ 旅行 等 〇 病気 ・ 出産 等 〇 交通至難の島等（ ）…

第２号様式（第５条関係） キーパーソン氏名　　　　　　　　　　　　 利用者名 続柄 生年月日 　　 　 　　　　年　　　　　月　　　　　日　（…

令和６年４月 15 日 杉並保健所生活衛生課 薬局開設等における薬剤師免許証等の原本照合について 薬局開設・変更の届出時等に、保健所窓口で薬剤…

（別紙１ー１－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １…

（別紙１ー１－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １…

（別紙１－３－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者…

第 27号様式（第３条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …

（日本工業規格Ａ列４番） 第30号様式（第54条の２関係） 土壌地下水汚染対策計画書 年 月 日 杉並区長 宛 住 所 氏 …

第 1８号様式（第 45条関係） 地 下 水 揚 水 量 報 告 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

第８号様式（第８条関係） 介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る委任状 私は、下記の受領委任払い制度登録事業者に介護保険の住宅改修費等…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1252 令和６年４月 15 日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係…

令和６年３月～ ＜杉並区＞ 特別養護老人ホーム入所申込みのしおり （杉並区内・区外協力・自治体間連携の介護老人福祉施設） 申込み…

第 5号様式 取下届 特別養護老人ホーム施設長 様 …

第３号様式（表） ・この申込書の提出後に、介護者の状況や本人の状況に変更が生じた場合、 　要介護認定を更新した場合、要介護認定区分が変更となった場合には …

第２号様式（表） 特別養護老人ホーム入所申込者状況票 入所希望者本人氏名 該当する項目すべてに☑をしてください…

第２号様式（表） 特別養護老人ホーム入所申込者状況票 入所希望者本人氏名 該当する項目すべてに☑をしてください…

第１号様式（表） 特別養護老人ホーム施設長　　様 〒 　氏名 続柄 電話 　住所　〒 （郵送先） 氏　名 続柄 電話 住　所 〒 要介護度 性…

第１号様式（表） 　・　以下の注意事項にそって ご記入ください。 特別養護老人ホーム施設長　　様 〒 　氏名 続柄 電話 　住所　〒 （郵送先）　　…

第１号様式（第５条関係） 杉並区長　宛 フ リ ガ ナ 　明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

第７号様式（第１０条関係） 記入例 変更認定申請書 杉並区長 宛 子ど…

第７号様式（第１０条関係） 変更認定申請書 杉並区長 宛 子ども・子育て支援法第30条の８第１項の規定により施設等利用給付…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年　　…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により 教育・保育給付認定・施…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により 教育・保育給付認定・施…

令和 6年度 第４号様式（第 13 条関係） 杉並区長 宛 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書…

【記入例及び注意事項】 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書兼口座振替依頼書 【裏面あり】 …

【参考①】令和５年度認可保育所保育料(標準時間) 階層 区民税所得割額 ０歳児 １・２歳児 Ａ 生活保護世帯 0円 0円 Ｂ 区民税非課税世帯 0円…

待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料が一部無償化となります。以下の内容をご確認いた…

杉並区では、待機児童対策の一環として、認証保育所等にお子さんを預けている保護者の方の利用者負担額の軽減を図るため、 保育料の補助を行っています。以下の内容を…

委 任 状 令和 年 月 日 【代理人】※窓口に来る方 住所 氏名 …