別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…
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別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…
区確認欄 ( 年 月 日点検) □申請内容を確認しました。 □( 以下 ・ 別紙 )のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…
同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費兼設備給付支給申請書(受領委任払い制度) フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費兼設備給付支給申請書(受領委任払い制度) フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 1 3 1 1 …
(別紙1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 情報通信機器等…
介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 杉並区長 宛 次のとお…
第1号様式(第7条関係) 生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 保険者番号 131151 被保険者氏名 …
記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立(取下)依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤…
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立(取下)依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…
記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立(取下)依頼書 サービス提供年月 (平成 ・ 令和)2 年 3 月分 ~(平成 ・ 令和) …
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立(取下)依頼書 サービス提供年月 (平成 ・ 令和) 年 月分 ~ (平成 ・ 令和) 年 …
過誤申立(取下げ)及び再請求について R3.4.1 過誤処理とは、介護給付費明細書の確定後その内容に誤りが判明した場合、事業所が保険者へ過誤…
記入例 介護給付費明細書過誤申立(取下)依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…
介護給付費明細書過誤申立(取下)依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話番号 担当者名 ※…
記入例 介護給付費明細書過誤申立(取下)依頼書 サービス提供年月 (平成 ・ 令和)2 年 3 月分 ~(平成 ・ 令和) 2 年 4 月分 …
介護給付費明細書過誤申立(取下)依頼書 サービス提供年月 (平成 ・ 令和) 年 月分 ~ (平成 ・ 令和) 年 月分 被保険者番号 …
過誤申立事由コード (サービス提供年月日平成30年4月分~) 介護給付(要介護者) 介護予防給付(要支援者) 様式番号 明細書様式 様式番号 明細書様式 …
第 10号様式(第 10条関係) 請 求 書 令和 年 月 日 以下のとおり給付費を請求します。 杉 並 区 長 …
第9号様式(第8条関係) 住宅改修が必要な理由書(受領委任払い制度) (P1) <基本情報> 担当ケアマネジャー確認欄(いない場合は不要) …