様式第3号(第7条関係) ▲▲年●●月■■日 杉 並 区 長 あて …
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様式第3号(第7条関係) ▲▲年●●月■■日 杉 並 区 長 あて …
様式第3号(第7条関係) 年 月 日 杉 並 区 長 あて …
介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和5年3月1日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…
別紙様式5 年度) 基本情報 〒 1.事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について 2.賃金水準の引き下げの内容 3.…
(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…
(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…
(別紙39) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…
(別紙38) 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 介護老人保健施設 □…
(別紙37) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常生活…
(別紙37-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 日常…
(別紙34) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙27) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 3 短期入所生…
(別紙25-2) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 1 看護体制加算(Ⅰ)イ □…
(別紙14-4) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護(□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …
(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護 □ 2(…
第9号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) FAX 番号 (郵便番号 - ) 専 従 *兼務 専 従 *兼務 専 …
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
夜勤職員配置加算に関する届出書 (地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) 施設名 (前年度平均利用者数 人( ユ…
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
令和 年 月 日 1 2 3 4 1 回数(月) 担当医師名 療養指導について 精神科を担当する医師による定期的な療養指導の回数 精神…
区確認欄 ( 年 月 日点検) □申請内容を確認しました。 □( 以下 ・ 別紙 )のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…
(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 な…
日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草1・2・3・4丁目 井草1・2・3・4・5丁目 下井草2・3…
問1 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ① 前期…判定期間 3月分から8月分→減算適用期間 10月分から3月分 ② 後期…判定期間 9月分…
日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 157 15 20 26 27 24 22 23 …
介護支援専門員2名、通所介護の利用者55名、通所介護事業者(法人)の数4の居宅介護支援事業所の計算例 A B C D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…
特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 1 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…
紹介率最高法人の事業所が3つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 事業所番号 1 3 事業所名 事業所住所 担当者名・電話番号 年度 …
令和 年 月 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 事業所番号 1 3 事業所名 年 月 日 年 月 日 事業所住所…
令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南1-15-1 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役 杉並…
第3号様式(第3条関係) 変 更 届 出 書 …
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【居宅介護支援事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧 ③添付書類(下記一覧表のとおり) …
事業所(施設)の名称1 介護支援専 門員一覧 ○ ○ 提出書類 変更内容 記載事項 (付表) 登記事項 証明書 体制等状 …
(別紙36-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 特定事業所加算(A)に係る届出内容 有 ・ 無 (1) 常勤かつ専従…
(別紙36) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 特定事業所加算(Ⅰ) □ 2 特定事業所加算(Ⅱ) □ 3 特定事業所…
(別紙②:居宅介護支援事業所向け) 介護保険法第79条第2項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
第 28号様式(第3条関係) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
第11号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) 人 備考 管 理 者 フリガナ 1 記入…
(別紙1ー1-2) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1…
(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 な…
年 月サービス提供分 1 主任介護支援専門員の状況 イ(1)・ロ(2)・ハ(2)・ニ(2)関係 【加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・A】 ← 加算Ⅰの場合の…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (2) (3)事業所における…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 通所型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
(別紙14-7) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 サービス提供体制強化加算(Ⅰ) □ 2 サービス提供体制強化加算(…
付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) - ) ㎡ 人 添付書類 別…
(標準様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式3) 平面図 事業所又は施設の名称 備考 1 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…
※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の提出をお願いすることがあります。 備考 ※1 管理者の住所の変更の場合は勤務形態一覧の提出は不要 ※…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 訪問型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) - ) - ) - ) (訪…
(標準様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (2) (3)事業所における…
第5号様式(第9条関係) 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所の名称 (変…
(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…
(別紙10) 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 1.判定期間(※) 令和 年度 □ 前期 □ 後期 2.判定結果 □ 非該当 □ 該当 ア.…
※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の提出をお願いすることがあります。 備考 ※1 管理者の住所の変更の場合は勤務形態一覧の提出は不要 ※…
(別紙1-2) ■ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 46 …
(別紙④:介護予防支援事業者向け) 介護保険法第115条の22第2項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従…
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
第 28号様式(第3条関係) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
第18-11号様式(第3条、第5条関係) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (…
第12号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) 人 備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【基準該当短期入所生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…
参考計算書C(常勤職員) 参考計算書(C)常勤職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…
第2号様式 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における常勤…
第8号様式 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 法人番号 年 月 日 事業所の名称 (変更…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙27) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設 □ 3 短期入所生…
(別紙26) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 医療連携強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ …
(別紙25) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 看護体制加算(Ⅰ) □ 2 看護体制加算(Ⅱ) □ 3 看護体制加算(Ⅲ)イ □ 4 看護…
(別紙21) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 □ 3 (介護予防)短期入所生活介護事…
(別紙14-4) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護(□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …
(別紙13) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 訪問入浴介護事業所 □ 2 短期入所生活介護事業所 □ 3 小規模多機能型居宅介護事業所…
(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護 □ 2(…
(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…
(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 定…
付表1 (郵便番号 - ) (郵便番号 - ) 人 ㎡ ㎡ m m 備考 2 管理者の兼務については、添付書類にて確認可…
(参考様式2) 事業所の平面図等 事業所又は施設の名称 備考 1 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって…
第4号様式(第3条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
(別紙1ー1-2) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
(別紙44) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 1…
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
第21号様式(第3条、第5条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
第10号様式(第3条関係) 法人番号 フリガナ 名 称 - 都 道 市 区 府 県 町 村 電話番号 (内線) FAX番号 Email 事業…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【看護小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表の…
(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…
(別紙14-5) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)小規模多機能型居宅介護 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護…
(別紙17) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙49) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 看護体制強化加算(Ⅰ) □ 2 看護体制強化加算(Ⅱ) □ 3 訪問看護体制減算 …
(別紙16) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…
(別紙45) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 訪問回…
(別紙18) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
(別紙3) 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ) □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…