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第２レクリエーション室は、部屋の半分が畳敷きです。

※保育中の与薬を依頼する場合は以下をご記入ください。 受診日 年 月 日（　　　） 登録番号 ー ふりがな 　　たむら医院　病児保育室こねこ 　　　　〒１…

性別 男・女 生年月日 (〒　　　ｰ　　　　) 電話番号 氏名 続柄　 携帯番号 勤務先名称 氏名 続柄 携帯番号 勤務先名称 氏名 西…

★太枠内を記入し、利用日ごとに毎回提出してください★ ※医師記入欄 病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ふりがな） 児童名 男・女 …

年 月 日 記入 今までなし ・ あり （薬品名 ） 今までなし ・ あり （食品　：　卵 ・ 乳 ・ 小麦 ・　その他〈　　　　　　　　　　　　　　　　　…

年 月 日 記入 未 ・ ・ 未 ・ ・ 未 ・ ・ 未 ・ ・ 1) 2） 3） 4） 5） 6） 熱性けいれん （ 今までに 回発作があった。 …

年 月 日 記入 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （ 回 ） （ 回 ） 最終 月 日 時 最終 ( ： ) ・ （部位 ） ・ …

西暦　　 　年　　 　月　　 　日 登録番号 （性別） 男　・　女 西暦　　　　　　年　　　　　月　　　　　　　日 〒 氏名 名称 …